ENTREVISTA DE GPU
UN MODO DE COMPRENDER LA PSIQUIATRÍA(1)
(Rev GPU 2014; 10; 1: 34-38)

MAX LETELIER PARDO (1928-2014)

En 1987 max letelier era presidente de la sociedad de psiquiatría, neurología y neurocirugía. como jefe del sector 1 del Hospital psiquiátrico de santiago, se lo podía encontrar todas las mañanas en una pequeña oficina junto a un importante grupo de becados de psiquiatría en torno a un paciente. Allí estaban los elementos básicos desde los que el pensar clínico y psicopatológico emerge: la persona aquejada de una perturbación psíquica, y la enseñanza a través del diálogo y la experiencia compartida. Y este diálogo no es una mera palabra. su capacidad de escuchar y tomar en consideración los puntos de vista de los interlocutores era en él una condición plenamente encarnada. esta inclinación a la reflexión auténtica, desapasionada y libre, lo constituyó en un hombre respetado y al mismo tiempo muy querido.


P: ¿Cómo ve usted la relación entre la psiquiatría y las otras especialidades médicas?
R: Por un lado la psiquiatría es una especialidad médica, pero en una proporción considerable de su acción los esquemas conceptuales de que se sirve no corresponden exactamente al modelo médico. Se toca con la medicina somática en aquellos casos en los que el origen de la perturbación psíquica es corporal y que en psiquiatría se denominan enfermedades orgánicas en un sentido general, las que incluyen a los cuadros agudos llamados psicosis exógenas o sintomáticas y aquellos de curso crónico denominados demencias. En estos casos el tratamiento de la alteración mental es, de ser posible, el tratamiento de la enfermedad de base. Este campo de trastornos es abordado por lo que se denomina Psiquiatría de Enlace. En ella los psiquiatras atienden las necesidades del hospital en general. Sin embargo, la medicina somática tiene perfectamente integradas a su trabajo las manifestaciones psicopatológicas de una gran variedad de enfermedades corporales, pues forman parte de la semiología conocida del cuadro clínico, como por ejemplo las derivadas de la insuficiencia hepática, los accidentes vasculares encefálicos o de los cuadros sépticos. Allí la participación del psiquiatra es casi innecesaria. Hace excepción a esto el caso de las depresiones. Aparte de la depresión clásica los médicos generales se ven frecuentemente enfrentados a manifestaciones corporales aisladas: cardíacas, digestivas, álgicas, etc., que no tienen una base orgánica y que forman parte de las depresiones más sutiles conocidas como depresiones enmascaradas o equivalentes depresivos. Estas depresiones disfrazadas no presentan el conjunto sintomático característico de la depresión clásica. En estos casos el diagnóstico adecuado permite un tratamiento eficaz con antidepresivos, y allí el psiquiatra de enlace tiene un papel muy importante. Más del 40% de las interconsultas del hospital general a psiquiatría corresponden a alguna forma de perturbación depresiva. Estos cuadros, dejados a su curso espontáneo, pueden durar dos o más años o sencillamente encronizarse, de modo que los pacientes consultan repetidamente a distintos especialistas y son sometidos también a un gran número de exámenes complementarios caros, sin obtener mejoría.

P: ¿Corresponderían estos cuadros a lo que se denomina medicina psicosomática?
R: El concepto de medicina psicosomática es hoy muy amplio y difuso expresándose allí una juntura muy problemática. Una gran parte de las enfermedades que aquejan hoy a la humanidad, además de la depresión, puede ser concebida en este marco. Es claro que en medicina la enfermedad bacteriológica ha cedido lugar a cuadros de otra naturaleza, como la cardiopatía coronaria, la hipertensión arterial, el asma bronquial, la artritis reumatoide, el cáncer, las enfermedades autoinmunes, los trastornos de la funcionalidad digestiva, etc., en cuya génesis se encuentran complejos factores psicológicos vinculados al amplio concepto de estrés.

P: De manera que se ha producido una especie de inver- sión: la enfermedad corporal producía síntomas en la esfera psíquica en el caso de las psicosis exógenas que usted mencionaba, y ahora, los padecimientos psíquicos del hombre contemporáneo concluyen en graves enfermedades corporales.
R: Así es. Y no sería extraño que la psiquiatría del siglo XXI se vea fuertemente dedicada a este campo, en el que los factores psicológicos asociados a la vulnerabilidad al estrés ocuparán un lugar importante.

P: Usted nos ha hablado hasta ahora de la psiquiatría en tanto especialidad médica, sin embargo, como usted mismo señalaba, una proporción considerable de la acción psiquiátrica se atiene a otros conceptos. Es conocido que en psiquiatría existe una gran cantidad de escuelas, orientaciones, puntos de vista, incluso desarrollos teóricos, muy diferentes entre ellos. Esto hace que la mayoría de los médicos se aperplejen ante una especialidad tan heterogénea. ¿Qué opina usted de esta dispersión y a qué la atribuye?
R: Lo que usted dice es efectivo. Muchos puntos de vista y doctrinas diferentes han surgido en la psiquiatría para abordar la realidad con la que trata. Esto se debe en buena parte al carácter también heterogéneo que poseen las alteraciones psíquicas. Ya hemos hablado de los cuadros derivados de las enfermedades corporales. Sin embargo, en otros casos la perturbación corporal es de naturaleza diferente y probablemente neurobioquímica, tema que genera gran entusiasmo pero que está lejos de estar aclarado. Me refiero a lo que se denomina psicosis endógenas. En ellas asistimos a manifestaciones psicopatológicas de gran severidad y complejidad. El modelo en este caso no es anatomopatológico como en los cuadros orgánicos, sino que se basa en consideraciones puramente semiológicas y evolutivas, como es el caso de la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva, y luego en un salto complejo y conjetural hacia un modelo de etiopatogenia neurobiológica.

P: Es notable lo que usted señala, que en estos cuadros privados de anatomía patológica los psiquiatras han debido pasar directamente desde los fenómenos psicopatológicos a la neurobiología. ¿Cuáles han sido los elementos que han determinado este paso?
R: Fundamentalmente el desarrollo de la psicofarmacología. Piense usted que hasta el inicio de la década de 1960 la psiquiatría contaba con escasos recursos terapéuticos somáticos, entre los que se contaban el tratamiento insulínico y la terapia electroconvulsivante. Pero de ahí en adelante la aparición de los inhibidores de la Monoaminooxidasa, la Clorpromazina y luego los antidepresivos tricíclicos produjeron una verdadera revolución en el campo de los estudios neuroquímicos. Un poco más tarde, el descubrimiento de los receptores benzodiacepínicos se sumó a los anteriores y en conjunto crearon una vía de acceso preferencial y enteramente novedosa a la estructura íntima del funcionamiento neuronal. Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial, esta ventana no ha mostrado una gran claridad. Sabemos usar los psicofármacos mucho mejor que nuestra comprensión de su mecanismo íntimo de acción y su relación con las complejas manifestaciones de la psicopatología.
En el caso de las psicosis endógenas, carentes de correlatos biológicos suficientes, el modo de aproximación de la psiquiatría se vio fuertemente influido por la fenomenología a partir de la Psicopatología General de Karl Jaspers, basada en la descripción no prejuiciada de los hechos psicopatológicos de modo de llegar a conocerlos en su ser propio. Asistimos aquí ya a un divorcio en la forma en la que diversas escuelas adoptan en el intento de dilucidar cuáles son los orígenes y las causas de los trastornos mentales. Por un lado están los que buscan los orígenes en la estructura biológica, y, por otro, los que ante la vaguedad de las conclusiones en ese campo, buscan factores de tipo psicológico y social. En el último tiempo ha habido una gran cantidad de investigación y publicaciones dedicadas a los estudios psicológicos y psicodinámicos de los trastornos mentales, pero también una avalancha de estudios neuroquí- micos, farmacológicos y genéticos.

P: Sin embargo, aparte de los cuadros orgánicos y de las psicosis endógenas, parece quedar aún una importante cantidad de personas que reciben ayuda psiquiátrica.
R: Efectivamente. Aparte de los cuadros orgánicos y de las psicosis endógenas, existe un tercer grupo de alteraciones, tal vez el más numeroso y que en términos generales agrupa dos tipos de fenómenos: lo que se denomina neurosis y los trastornos de la personalidad. Posiblemente estos nombres sean inadecuados, a pesar de lo cual, se trata de personas que presentan un sufrimiento psíquico importante. Pero, ¿qué significa exactamente decir que hay personas que presentan sufrimiento psíquico? Todos los seres humanos, además de tener un cuerpo, estamos abiertos a la realidad del mundo de las cosas y al mundo de los otros. El conflicto surge predominantemente en las relaciones del ser humano con sus semejantes, es decir, con los otros y con las cosas en la medida en que éstas representan algún modo de vinculación con el mundo cultural, impen- sable sin la presencia de los otros. Las relaciones y los conflictos entre los seres humanos son particularmente difíciles de entender debido a que tienen que ver con la historia de cada persona, desde que nació hasta el momento presente, es decir, tienen que ver con lo que denominamos biografía. El sufrimiento y el conflicto derivados de los vínculos que los seres humanos establecemos entre nosotros, en gran medida derivan de una pérdida de la capacidad para captar la realidad del otro en su verdadera naturaleza, tal como es. La distorsión en la captación del otro se debe a la contaminación de la realidad actual por la realidad pasada. Lo antiguo influye en la captación de la situación nueva. Si la contaminación es repetitiva, estancada, estamos ante una estructura que se ha rigidizado, que se ha hecho permanente, a la que denominamos neurosis de carácter o, en otra vertiente, alteración de la personalidad. Esta estructura es objeto del trabajo psicoterapéutico.

P: Si en las enfermedades exógenas estábamos ante causas que podríamos denominar materiales, y en las enfermedades endógenas ante una disputa entre causa material y significado, en este tercer grupo pareciera que nos encontramos fundamentalmente ante significados.
R: Es justamente este panorama el que hizo a Jaspers, siguiendo los conceptos del filósofo Dilthey, distinguir el plano de la explicación del plano de la comprensión: se explica a través de causas y las causas obran por su eficacia objetiva. En la comprensión, en cambio, en lugar de causas hablamos de motivos. Y los motivos actúan en virtud de su sentido o significado.
Ante un paciente en particular, el psiquiatra no sabe a priori ante qué tipo de padecimiento está, en el sentido de su pertenencia a alguno de los grupos señalados. Como la forma de conocimiento o modelo epistemológico a utilizar en cada grupo es diferente, el primer problema a resolver es ante qué modo de perturbación psíquica estamos. La necesidad de decidir un modelo epistemológico diferencia a la psiquiatría de la medicina general, que tiene un modelo único que sigue la lógica de la explicación. De este modo el psiquiatra no sólo se vincula a la medicina y a las ciencias básicas, sino también a las ciencias humanas y espirituales, como la psicología, la sociología, la ética, la filosofía y la religión. Todas estas disciplinas tienen que ver con el hombre como un ser que actúa significativa y trascen- dentemente.

P: Por lo que usted dice parece que los psiquiatras se en- frentan a un espectro de conocimientos de una enorme amplitud. Pero, ¿puede un psiquiatra abarcar desde la filosofía a la neuroquímica, pasando por la psicología, la sociología, la antropología, etc.?
R: Justamente de allí surgen las distintas orientaciones sobre las que usted me preguntaba anteriormente. Se trata de acentos en una u otra forma de conocimiento. El psiquiatra trata con la realidad del hombre, probablemente la más compleja y desconocida de cuantas existen, porque el hombre posee múltiples dimensiones, desde la somática a la espiritual, y como hemos señalado, todas ellas pueden originar perturbaciones o sufrimiento psíquico. Si para ser un buen psiquiatra hubiese que dominar todas esas dimensiones, creo que ser un buen psiquiatra sería imposible. La estructura más esencial de lo que es ser hombre no ha sido estudiada por los psiquiatras, sino por los filósofos, especialmente por aquellos empeñados en diseñar una antropología, cosa que se viene haciendo desde Kant hasta Heidegger. A pesar de ser esos filósofos tal vez los cerebros más poderosos que han existido, no han dado lugar a un cuerpo de saber antropológico que sea completo, satisfactorio, y que nos pueda servir como una referencia precisa para nuestro quehacer. De tal manera que el psiquiatra no es un sujeto que sabe acerca de la esencia del hombre. Sabe mucho más que del hombre normal de las formas desviadas de serlo. Aunque debe tener un cierto saber de todas esas disciplinas, se trata de un conocimiento general, referencial, destinado sólo a hacer una valoración y una especie de jerarquía prudente para ponerla al servicio de una comprensión de aquello que tiene ante los ojos.
Para el psiquiatra es una tarea primordial e inescapable el poder hacer un diagnóstico, lo que significa percibir en esa totalidad que se presenta como caótica en los trastornos mentales, un cierto orden, una figura que debe ser separada de otras configuraciones de significado diferente. Permítame poner un ejemplo: Un paciente que presenta un estado de exaltación, reconocido por el sentido común como anómalo, debe ser precisado por la observación psiquiátrica. ¿De qué modo de exaltación se trata? ¿Se trata de una alteración endógena o de una respuesta determinada por circunstancias vitales fuertemente traumáticas superadas a través de este modo anómalo de reacción? Los contenidos pueden ser idénticos. ¿Cómo determinar si la génesis es psicológica, es decir, relacionada con motivos y significados, o si es sólo la consecuencia de una perturbación biológica? Piense usted que este problema no es fácil de resolver, puesto que ambas dimensiones probablemente se cruzan de una manera muy compleja. El hombre tiene, por así decirlo, una estructura ordenada, armada o equilibrada respecto de las concepciones prevalentes en su época. Pero, por debajo de estas estructuras coexisten, sin aparecer de un modo manifiesto y puro, estructuras más primitivas que se identifican con los momentos míticos de la humanidad: concepciones del mundo que como arcanos están presentes en el fondo de la vida anímica de todo ser humano. La idea de que no todos los contenidos psicológicos son vivencias biográficas es difícil de aceptar, pero los hechos demuestran que los temores básicos no tienen relación con la experiencia del sujeto en su vida, sino con la experiencia de la especie. Es mucho más fácil aceptar que nuestra constitución corporal sí tiene que ver con el desarrollo y evolución de la especie, pero hay una fuerte resistencia a aplicar el mismo criterio cuando se trata de manifestaciones psíquicas. Estos arcanos emergen por diferentes razones, pero habitualmente frente a situa- ciones límites, significativas o somáticas.

P: Usted es formador de psiquiatras. Dentro de esta com- plejidad, ¿cómo es posible la enseñanza?
R: La enseñanza no consiste tanto en una acumulación de saberes, sino tal vez a la inversa, consiste en ir desentrañando e ir matizando la exagerada valoración que de pronto se otorga a determinados conocimientos parciales. Ante un fenómeno psicopatológico cualquiera, la tentación de reducirlo desde la partida a un esquema simplificado de explicación o comprensión es muy fuerte. Los esquemas simples reducen la ambigüedad de los fenómenos, su complejidad inherente, y nos otorgan la ilusión de estar frente a cosas conocidas y manejables. Si bien estos esquemas pueden ser en algún sentido útiles y necesarios, esa utilidad tendrá importancia en la medida en que tengamos una clara conciencia de que se trata de una esquematización, precaviéndonos de ese modo de confundir nuestros esquemas provisorios con la realidad. Entiendo aquí por realidad a la totalidad de ese sujeto que tenemos delante y que denominamos persona. La misión del psiquiatra no es sólo hacer ciencia con esta persona en particular, sino también, y quizás fundamentalmente, colocarse en la perspectiva del paciente y entender de qué manera él está percibiendo la situación frente a la cual tiene dificultades. Si no hacemos esto, no podremos comprender los problemas que lo aquejan, y que lo aquejan precisamente porque los percibe de determinada manera. La mayoría de las perturbaciones psíquicas tienen que ver con las emociones, las que transfiguran la realidad y la colocan en un plano que podríamos denominar mágico, cambiando de manera radical las significaciones con que se la enfrenta.
Considere usted que en la depresión las ideas anómalas de ruina, hipocondríacas o de culpa (que pueden llegar al rango de lo delirante) requieren una modificación de la conciencia de sí y del mundo, posibilitada por la emoción contenida en la enfermedad depresiva. Del mismo modo, en diversas formas de angustia, resulta sorprendente que la persona pueda presentar
miedo ante una situación u objetos aunque estén a una distancia considerable, o que aparecen tan solo en una fotografía; o sentirse contaminado por algo que no tiene ninguna posibilidad real de hacerlo. Las relaciones espaciales y temporales de la realidad en esas personas sufren así de una profunda transformación.
A mi juicio, es necesario partir de esta comprensión y descripción acabada, para lograr dar sentido no sólo a las configuraciones diagnósticas sino también a la búsqueda etiológica o motivacional y a la indicación terapéutica.